Gärna skadebegränsning — men undvik de stora orden

Jan Arvid Götesson har skrivit en artikel, som fortsätter Hans Anderssons diskussion om skadebegränsning. Han beaktar här också vad som sagts i kommentarerna till det inlägget.

Nils Bejerot in action

Hans Andersson har i sin artikel rätt att vi förutsättningslöst bör diskutera frågorna kring psykoaktiva ämnen och att vi bör ändra uppfattning på sakliga grunder.  Men jag tror vi skall undvika stora och svårdefinierade begrepp som mänskliga rättigheter och rätt till sjukvård, vilket automatiskt innebär en diskussion om vad sjukdom är.

Jan Arvid Götesson
Klicka för att läsa mer>

Vad ansåg Nils Bejerot?
En utgångspunkt för diskussionen borde vara vad alla, inklusive Nils Bejerot, är/var ense om. Hjärnan har ett belöningssystem, som uppkommit genom naturligt urval under årmiljoner av evolution. Ursprungligen bidrog systemet till att maximera överföring av gener till nästa generation. Våra urtidsförfäder/mödrar blev euforiska av att finna föda, bli mera dominanta i gruppen, para sig och några andra naturliga fröjder. Men idag finns hundratals stimuli som kan kidnappa systemet. Många stimuli är kemiska ämnen, andra är beteenden som hasardspel.

Alla är också överens om, att beroende är irreversibelt. Nils Bejerot (hädanefter ”NB”) skrev att beroende är ett ”obotligt” tillstånd. Därför tror jag att HA inte har helt rätt, när han tillskriver NB ståndpunkten, att missbruk är ”ett socialt felaktigt beteende som gick att lära om”. NB skrev uttryckligen att en missbrukare är psykiskt djupt förändrad resten av livet.

NB använde uttryck som inlärningspsykologi, vilket ytligt kan ge intrycket, att han talar om ett mindre djupgående och icke permanent problem. Men så vitt jag kan se var NB överens med HA.

Vad syftar HA på när han skriver att ”Nils Bejerot helt enkelt hade fel”? Som kontrast till NBs tänkande, anförde HA följande:

En förvärvad kronisk förändring av hjärnans belöningssystem och till belöningssystemet kopplade områden av hjärnbarken, där minnet av de upplevelser som orsakade beroendet är lagrade.

Det finns idag inga effektiva metoder att backa processen när väl beroendet har uppstått. Därför kallas de som lyckats ta sig ur ett beroende ’nykter alkoholist’ eller ’spelfri spelare’ (Beroendecentrum, Täby)

En nykter alkoholist blir om han tar två supar direkt missbrukande alkoholist igen om än han hållit upp 20 år. Beroendet sitter fast i hjärnbarken för evigt och har mycket med kemiska processer i hjärnan att göra.

Såvitt jag förstår är det fel att anföra detta som kontrast till NB för att visa att NB hade fel. NB skulle ju ha hållit med om allt vad HA skrev! Skillnaden är att NB inte kallade beroende en sjukdom (vilket förklarar varför NB satte citattecken kring obotligt i citatet ovan).

Vad var då fel med Bejerots teori och politik?
Hans kritik av symtomteorin hade sina poänger, men han överskattade risken för ett snabbt växande antal missbrukare. NB trodde, att psykosociala epidemier av missbruk skulle kunna accelerera tills välfärdssamhället ginge under. Han trodde, att ett ökande antal människor utan ursprungliga problem, skulle kunna dras in i växande missbruksepiedemier.

Det var tre saker som Bejerot inte analyserade tillräckligt. För det första finns alltid krafter som trycker tillbaka prevalensen av bruk och missbruk. Till exempel, svenska ungdomars alkoholkonsumtion halverades efter 2000, och experterna har ingen forskningsbaserad förklaring men gissar på ändrade umgängesformer.

För det andra har troligen nivån av missförhållanden i samhället ett direkt inflytande på prevalensen av missbruk. Och så kallad självmedicinering finns nog också. NB avfärdade dessa teorier om att etablerat missbruk kan vara symtom på kollektiva och individuella problem. Han grundade detta på resonemang som detta: ”Symtomteorin kan inte förklara varför vi inte hade någon ungdomsnarkomani på 30-talet trots att det rimligtvis måste ha funnits betydande sociala och psykiska problem också då.

För det tredje överskattade NB möjligheterna att ordna fungerande abstinensbaserad omsorg. Troligen kan nästan alla missbrukare teoretiskt placeras i omständigheter som gör att de slutar med missbruket. Men en sådant system kan inte skapas i vårt nuvarande samhälle på grund av bristande enighet och bristande offentliga resurser.

Dessa tre brister i analysen var orsaken till att NB betonade så starkt, att en abstinensbaserad politik gentemot psykoaktiva ämnens missbrukare och en restriktiv politik i relation till själva ämnena, vore möjlig och direkt avgörande för att hindra att missbruksprevalensen skulle öka snabbt. Idag lutar vi nog i stället åt, att missbruksnivå beror på faktorer som vi inte helt förstår eller kan kontrollera med politiska åtgärder.

Troligen skulle inget dramatiskt hända om vi följde HAs förslag och införde eller ökade användningen av naxalon, metadon, sprutbyten, injektionsrum med mera. Antalet personer som är eller kan bli så vilsegångna att de kan överväga att injicera en opiat är nog begränsat.

Men skulle prevalensen minska? Om vi hade en period med skadebegränsningspolitik skulle vi säkert besviket konstatera, att inte det heller hade någon påvisbar inverkan på prevalensen. Dock har HA kanske rätt att det skulle göras humanitära vinster med skadebegränsningspolitik.

Invändningar mot Hans Andersson resonemang
Jag tror att det klokaste individer och samhälle kan göra är, att skaffa kunskap om evolutionsbiologi och om olika ämnens och beteendens inverkan på hjärna och kropp och sedan handla utifrån den kunskapen från fall till fall.

Felet som HA gör är, att han tror att en sådan förnuftig inställning är beroende av att alla kommer överens om, att detta är en fråga om mänskliga rättigheter och att beroende är en sjukdom.

Vad HA skriver om ett förvärvat kroniskt tillstånd i missbrukarens hjärna är riktigt. Men det betyder inte, att det är en sjukdom. Jag tror att de som har kunskap om hur allvarlig hjärnförändringen är, vill använda begreppet sjukdom för att folkmajoriteten skall acceptera skadebegränsning och omsorg. I den inflytelserika rapporten från Förenta staternas sjukvårdsdepartement sägs, att ”beroende (addiction) är en kronisk sjukdom som vi måste bemöta (approach) med samma kompetens (skill) och medkänsla med vilken vi  bemöter hjärtsjukdomar, diabetes, och cancer”.

Jag tror inte aktivisterna litar på att vi kan få en medkännande och kompetent politik, om analysen inte har kronisk sjukdom som axiomatisk utgångspunkt för konsensus. Men detta vore problematiskt. En sådan konsensus bleve ju omöjlig att ifrågasätta. Vem vill argumentera emot sjukvård?

Jag argumenterar inte mot HAs skadebegräsningsförslag, men jag vill påpeka att många skulle kunna uppfatta sjukdomsanalysen som ett hån. En person som drabbats av genetisk schizofreni eller cystisk fibros eller en hjärntumör kan inte själva påverka sin sjukdom genom en viljeakt. En person som konsumerat stora mängder alkohol eller opiater kan ta bort alla vidare skadeverkningar genom ett fritt val: sluta konsumera. Detta är en principiell skillnad, som inte försvinner därför att det är svårt att sluta med psykoaktiva substanser och beteenden som man blivit beroende av, och särskilt svårt är det att sluta med opiater.

HA tror tydligen att han måste överdriva för att främja en god sak. Om heroin skriver HA: ”Den enda väg att gå som finns för att överleva är substitutionsbehandling med exempelvis metadon. Ingen annan behandling ger överlevnad på sikt… Utan läkemedel finns det ingen individ som kan bli drogfri, tillfriskna och överleva.Enda och ingen är inte helt riktigt.

Just nu läser jag i tidningen, om en kvinna som missbrukade heroin och metamfetamin. Vändpunkten var, att hon skämdes inför sina morföräldrar och hennes morfar dog den dan när hon blev dömd till fängelse. I värsta möjliga miljö – ett fängelse som överflödade av heroin och metamfetamin – slutade hon med intravenöst missbruk och är nu präst sedan flera år. Anekdotisk bevisföring? Visst, men det visar ändå att hon inte hade en sjukdom, eftersom en ren viljeakt tog bort problemen, utom den kroniska risken för återfall.

Jag skriver inte detta för att tvista om ord. HA har rätt, att opiatberoende är en så allvarlig förändring av hjärnan att beskrivningen förvärvad kronisk sjukdom ligger nära till hands.  Diabetes typ 2 är ju också en förvärvad sjukdom, orsakad av ätande och orörlighet, och det är ju ingen diskussion om att patienterna skall ha omsorg och respekt.

Problemet är att sjukdomsliknelsen fungerar sämre ju längre bort från heroinet vi rör oss. Jag tror inte det finns folkligt stöd för en sjukdomsförklaring av supande till exempel. Ett stort antal nyktra alkoholister har ju blivit nyktra enbart genom en viljeakt utan kemiska preparat som antabus.

Ett annat stort ord som inte gör det lättare att diskutera är ansvar.  HA skriver – i Bejerot-stil – att de som inte delar hans sjukdomsanalys (inklusive den yngre Hans Andersson) har ett stort och tungt ansvar. Nåja. Troligen är det så att den mänskliga hjärnans belöningssystem är så utsatt för risker i det moderna samhället – frestelser med ett gammaldags ord – att alla strategier kommer att misslyckas på ena eller andra sättet. I Australiensiska samväldet, där jag bor, har problemen med heroin och metamfetamin ökat. Men jag tycker inte, att det skall skyllas på att staten här har infört omfattande skadebegränsningsprogram som injektionsrum, sprutbyten, substitutionsprogram och en anonym understödsklinik för att hjälpa brukare att minimera besvären av centralstimulantiabruk.

Här i Antipodien finns också ett fenomen som jag tycker motsäger sjukdomshypotesen. När det råder brist på heroin har heroinmissbrukare övergått till metamfetamin en masse, trots att de två beroendena påverkar hjärnan olika och borde vara olika sjukdomar.

Att Bejerot fick ett sådant starkt stöd, beror nog på att många vanliga människor tyckte och tycker, att det är osolidariskt mot det arbetande folket, att ha någon som helst befattning med opiater, centralstimulantia, cannabis, spel och dobbel och annan skit. Alla som nu har en kronisk hjärnförändring (och som vi skall hjälpa utan att döma) har ju en gång varit vanliga människor, som valt ett osolidariskt beteende, som då och där förtjänade att kritiseras. Den person, som är mest ansvarig för att en mångårig heroinist har en dålig prognos i Sverige, är ju den oförstörda människa, som för många år sedan valde, att sätta folkets gemensamma intresse lägst. Moraliserande båtar föga, men den folkliga uppfattning, som är kritisk mot sådana val, tycker jag inte vi skall skuldbelägga.

Jan Arvid Götesson

Dela detta inlägg...
  •  
  •  
  •  
  •  

  14 kommentarer for “Gärna skadebegränsning — men undvik de stora orden

  1. Bo Persson
    2017-03-30 kl. 13:15

    Jan Arvid G
    Jag uppfattade att Hans A ställde harm-reduction linjen mot dagens restriktiva linje. Själv tror du att följderna av ett förverkligande av harm-reduction linjen inte skulle bli särskilt dramatiska när det gäller missbrukets omfattning. Om vi på motsvarade sätt skulle ge upp dagens restriktiva linje skulle följderna då inte heller bli särskilt dramatiska när det gäller missbrukets omfattning? Vad säger du om den saken?

  2. Håkan Sandin
    2017-03-30 kl. 13:53

    Efter drygt en vecka till sjöss ankrade vi utanför Algeciras kust i Gibraltarsundet och hamnade, till besättningens besvikelse, ute på redden bara någon sjömil från playan med dess solstolar och cocktailbarer. Efter middagen samlade skepparen besättningen i befälsmässen där han ställde en flaska whisky på bordet. “Varsågod och drick, pojkar” sa han.

    Det dröjde inte länge förrän dolda meningsskiljaktigheter och gamla oförrätter kom upp till ytan. Och det slutade också med att skepparen gav en av de uppkäftiga matroserna en rejäl smäll på käften. Vid frukosten, morgonen därpå, frågade jag skepparen om det lämpliga i bjudningen.

    “Det onda måste ut.” svarade han kort.

    Någonstans förstår jag vad han menade. Den onde kan inte hantera alkohol. Han är kall, beräknande och manipulativ. Därför skyr han vinets kraft. Det får honom att tappa omdömet, lossa på tungan och avslöja det verkliga mörker som hans inre befinner sig i.

  3. Jan Arvid Götesson
    2017-03-30 kl. 22:59

    Vet ej. Jag föreslår ingen politik. Jag kunde ha skrivit att ”möjligen” skulle icke-drogen naloxon, metadon och annat vara bra.

    Jag påpekade två saker. Skadebegränsningsförespråkare upprepar misstaget att godta tveksamma teorier (beroendesjukdom) för att främja sin sak. Magnus Linton sade att ”sjukdomsdefinitionen av narkotikaberoende lyfter bort gamla otidsenliga stigman, vilket är bra”. Linton inser tydligen att talet om beroendesjukdom är en politisk – inte tvingande vetenskaplig – utsaga för att styra tänkandet. Politiken borde grundas på verkligheten utan att vi försöker styra folk med ord.

    Det är också fel att försöka få andra att skämmas (”ni har ett tungt ansvar”) och att helt döma ut andras idéer. Magnus Linton kallar det narkotikafria samhället ”en koko idé” och dömer ut epidemiteorin. Han har nog rätt att man inte kan ha den som ”grundbult”.

    Men som alla vet finns lite sanning i Bejerots teori: under inflytande av högt uppskattade vänner kan man göra de mest oväntade saker.

  4. Bo Persson
    2017-03-31 kl. 9:17

    Jan Arvid G
    Bra att du påpekar att påståendet att drogmissbruk är en sjukdom är politisk propaganda. Det skulle glatt Bejerot om han hade kunnat höra det. Att han sedan inte nöjde sig med att evolutionsbiologin (det naturliga urvalet) skulle förhindra att mänskligheten drogade ihjäl sig är en annan sak.

  5. Jan Arvid Götesson
    2017-03-31 kl. 13:03

    Tack. Jag skulle nog inte säga att sjukdomsdefinitionen av missbruk är propaganda i detta ordets mest negativa betydelse. Jag nöjer mig med att konstatera att den kan vara felaktig på sakliga grunder och används av misstag eller för att dess förespråkare är osäkra på hur de skall få förståelse för reformer som de ärligt uppfattar som livsviktiga.

  6. Hans Andersson
    2017-03-31 kl. 13:47

    Det du beskriver som högljudda proklamationer om mänskliga rättigheter kommer inte från mig, utan från FN-organ när det nyligen riktades stark kritik mot Sverige gällande avsaknaden av vård och omsorg och en alltför repressiv inställning till narkotikamissbruk.

    NB:s utgångspunkt var att missbruket var en social smitta i första hand. Arbetssättet riktades mot att identifiera och avgränsa missbrukarna och sedan avgränsa deras möjlighet att i sin tur sprida narkotikasmittan vidare (ungefär som tuberkulosen på 30 talet).

    I förlängningen självklart polisiära insatser, jaga enskilda missbrukare med blåslampa och lagföra enskilda missbrukare. Behandlingskollektiv och liknande i samverkan med socialförvaltningar. Parallellt växte gällande LVU lagstiftning fram.

    Inga som helst insatser med inriktning på vård och omsorg utan en ständig jakt på trasiga missbrukare. Behandlingsresultaten är idag, kan vi konstatera, helt misslyckade. Mer eller mindre korta uppehåll för missbrukarna, ut igen och så snurrade karusellen vidare.

  7. Knut Lindelöf
    2017-03-31 kl. 15:05

    Bara en detaljfråga för tydlighetens skulle: Du skriver “vård och omsorg”. Menar du det man talade om på 80-talet; “vård och behandling” av missbrukare?

  8. Hans Andersson
    2017-03-31 kl. 15:34

    Jan Arvid förslog att vi inte skulle blanda in mänskliga rättigheter i diskussionen. Fel tycker jag, det bör nämnas att FN-organ för mänskliga rättigheter förde fram formell kritik mot Sverige för bara ett år sedan.

    Betydande svårigheter till och med nekad vård och omsorg för missbrukare för sitt missbruk inom den svenska sjukvården. Strider mot alla människors rätt att erhålla vård och omsorg enligt FN-stadegen.

    Sverige har enligt FN inte tillräckligt byggt upp insatser för skadebegränsande åtgärder. Sverige bör aktivt jobba mycket hårdare får att nå det målet enligt FN.

    Enligt dem har man fastnade i repressiv och förtryckande modell även enligt Europeiska Narkotikabyrån.

  9. Hans Andersson
    2017-03-31 kl. 15:59

    ”Ett stort antal nyktra alkoholister har ju blivit nyktra enbart genom en viljeakt utan kemiskt preparat som antabus”.

    ?För det första kan du inte dra paralleller mellan alkoholmissbruk och heroinmissbruk på det sättet. Heroin slår sönder och sätter irreversibla skador i hjärnbarken på ett helt annat sätt än alkohol som har ett annat skademönster.
    Förmågan att genom viljeakt finns med i alla former av missbruk även gällande heroin. Nyktra alkoholisters förmåga att bli nykter bekräftar tvärtom att det handlar om en förvärvad kroniska hjärnskada. Trots en nykter period i tjugo år trampar nyktra alkoholister dit i alla fall och super ihjäl sig därför att redan vid första supen på tjugo år slår sjukdomen till igen. Precis som en rökare omdebart efter återupptag av rökning försämrar sin hjärt och kärlsjukdom och risken för hjärtinfarkt ökar tiofaldigt.

    Om man då utgår från heroinmissbruket, så är evidensen solklar enligt min uppfattning. Utan substitutionsbehandling dör du i förtid och resultaten är mycket hoppningsingivande.

    Även här riktade FN starkt kritik mot vårt land. Alldeles för mycket krångel i hantering till följd av den långa repressiva traditionen. Inte minst den snabba utskrivningen från behandlingen vid återfall. Ofattbart, då allt missbruk och behandling därav måste ha återfall med i beräkningen.

  10. Jan Arvid Götesson
    2017-03-31 kl. 16:51

    [Knut med kollegor, jag tror Hans Andersson svarade på vad jag skrivit trots att hans kommentar låg under Bo Perssons inlägg. Nedan 998 tecken som svar till HA]

    Hans! Jag skrev inget om “högljudda proklamationer” om du menar något oseriöst propagandistiskt. Jag skrev att det inte är ett framsteg att åberopa breda och stora begrepp och fastslå att en viss politik nödvändigt följer därav. Erfarenhetsgrundade, humana lösningar behöver tas fram som fungerar så väl som något kan fungera i en svår och svårbegriplig verklighet. Du noterade nog att jag inte invände mot dina praktiska förslag utan bara gjorde randanmärkningar. Vad gäller FN tror jag inte det är meningsfullt att åberopa auktoriteter. Auktoriteter som för stunden dominerar debatten (som leg. läk., med. dr professor Nils Bejerot gjorde) kan visa sig ha gjort en otillräcklig analys. Var person bör själv motivera sin ståndpunkt. Kan du själv motivera att beroende är en sjukdom? Kronisk hjärnförändring är inte automatiskt en sjukdom.

    Slutligen, om den sociala smittoteorin tänker jag som du att den är otillräcklig, eftersom missbruk nog speglar samhällsproblem, trots vad NB sa om “symptomteori”.

  11. Hans Andersson
    2017-03-31 kl. 17:33

    Jag har noterat detta. Övertygad om att NB var en vetenskapligt skolad och fullständigt ärlig och fantastisk människa. Som med absolut säkerhet hade problematiserat den kunskap som nu växt till med åren i narkotikafrågan och på sitt sätt hade använt det vi vet i dag genom ett eget kritiskt övertagande, vilket alltid är bäst.

    Hur många människor gjorde som han? På nätter och helger runtom på häkten och i polisceller för att kartlägga missbruket i Stockholm. Jag tycker den förändring som nu rullar igång kring harm-reduction är bra. Men som alltid gäller det att vara vaken och iakttagande mot även detta. Som alltid gäller det att vaka över så att inte en tendens döljer en annan. Och det finns inte någon av Gud given absolut sanning när det gäller någon fråga egentligen.

  12. Jan Arvid Götesson
    2017-03-31 kl. 17:54

    Hans Andersson upprepar argument om kroniska hjärnskador trots att enighet råder om att svåra kroniska hjärnskador och kronisk risk för återfall föreligger. Hans skriver igen om substitutionsbehandling trots att ingen ifrågasatt hans argument för att behandlingen är bra och kanske nödvändig för de flesta som har kronisk opiat-orsakad hjärnskada. Hans skriver mer om hur dålig Sveriges politik varit trots att ingen invänt mot hans kritik av svensk politik. Jag har bara gjort några begränsade anmärkningar, till exempel att ”sjukdom” kanske inte är den bästa utgångspunkten för att diskutera HELA beroendekomplexet, just av den anledningen som Hans anger, att olika beroenden ger olika svåra hjärnförändringar. Men auktoriteter som FN och USAs regering har av någon anledning använt sjukdomsbegreppet om hela den globala populationen med narkotikaberoendehjärnskador trots att en minoritet är heroinister. Kan man inte säga att beroendehjärnskador är oerhört allvarliga och att politiken skall ändras, men att sjukdomsdefinitionen är diskutabel?

  13. Jan Arvid Götesson
    2017-04-01 kl. 0:04

    Det är ett oskick att försöka få sista ordet, så jag skall instämma med Hans Andersson. För det första är det rätt att försöka förstå de bästa sidorna hos dem som har/hade en annan åsikt, som Hans gör med sina inkännande ord om Bejerot.

    Rätt är det även att problematisera och ifrågasätta sanningar givna av vilken som helst auktoritet, om man har en ärlig invändning som man inte kan vederlägga med sin egen kunskap utan skulle vilja ha prövad i samtal.

  14. Bo Persson
    2017-04-01 kl. 9:14

    Samtidigt är ju allt detta enormt frustrerande. Förnuftet kommer helt till korta. Lidelserna styr lika dödsbringande som livgivande. Och jag undrar om inte Bejerot skulle ha hållit med om det, om vi kunnat pressa honom.

Kommentera

Denna webbplats använder Akismet för att förhindra skräppost. Läs mer om hur dina kommentarsuppgifter behandlas.